他汀不耐受的诊断与处理存在一定困惑，缺乏统一定义等问题，阻碍了他汀的合理使用。

近期，阜外医院李建军和窦克非等撰写的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》指出，他汀不耐受，大多数与他汀无关。

因此，对于动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）及高风险患者，应将降低LDL-C和预防心血管病作为首要目标，科学诊治他汀不耐受。

与血脂管理目标未能实现的后果相比，他汀相关不良反应风险是次要的，应在兼顾安全的同时，最大限度地保障他汀的临床效益。

定义与诊断：需满足四个条件

结合多种定义，共识将他汀不耐受定义为，应用他汀后出现一种或多种他汀相关不良反应，减量或停用他汀可改善，重启他汀则再次出现，导致无法维持达标。

他汀不耐受可分为两类，包括完全不耐受和部分不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量他汀，后者是指不能耐受某些他汀的某些剂量。

他汀不耐受的影响因素较多，客观因素如药物相互作用。主观因素也起到一定的作用，需仔细甄别。

共识指出，诊断他汀不耐受应注重临床表现和实验室检查异常，需明确使用他汀与不良反应及检测异常间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀，其中一种为每日最低剂量。

在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断：

（1）临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和/或客观实验室检查[如肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）]异常。

（2）他汀种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀，其中一种为最低每日剂量，包括阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀5 mg、辛伐他汀5 mg、匹伐他汀1 mg、普伐他汀10 mg、氟伐他汀20 mg、洛伐他汀20 mg。

（3）时间和因果关系：在开始使用他汀或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。

（4）排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

新发糖尿病不属于他汀不耐受

他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常，后者相对常见，主要表现为一过性、无症状、ALT/AST<3×正常值上限（ULN）的转氨酶升高。

他汀相关新发糖尿病等，不列入他汀不耐受的范畴。

肌肉不良反应包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。应首先排除由慢性体力活动或既往存在的肌肉疾病所致。

为了便于区分和处理不同程度的肌肉不良反应，共识建议根据CK升高梯度定义肌肉不良反应的类别和程度：

肌痛定义为肌肉疼痛或无力，CK≤1×ULN；肌炎，1×ULN<CK≤10×ULN；肌病，10×ULN<CK≤40×ULN；横纹肌溶解最为严重，表现为CK>40×ULN，由肌纤维坏死引起，伴肾功能衰竭，急需就医甚至住院。

真实世界中，CK>10×ULN的情况极少发生。

临床处理

决定处方他汀时，要对患者进行充分的教育，包括药物的用法用量、注意事项、心血管获益、依从治疗的重要性等。

要确保患者对他汀类药物治疗的益处有足够了解，尽量减少对降脂治疗的不必要担忧和媒体信息的干扰。

当诊断他汀不耐受时，评估可改变的危险因素很重要，纠正这些因素可提高对他汀类药物的耐受性。

项目 因素 细分 不可改变因素 人口统计学指标 >80岁；女性；亚裔 遗传 SLCO1B1rs4149056 （经辛伐他汀诱发的肌肉疾病证实）线粒体基因G12630A突变 可改变因素 生活方式 高强度运动；饮酒；药物滥用；葡萄柚或蔓越莓食用过多 基线临床指标或身体状况 基线CK水平升高；维生素D缺乏；低体重指数；肥胖；虚弱 合并症 肾功能受损；肝病；1型或2型糖尿病；胆道梗阻；代谢综合征；甲状腺功能减退；肌肉疾病；急性感染；器官移植；严重创伤 药物相互作用 CYP3A4抑制剂/底物：如环孢霉素、大环内酯类、唑类抗真菌药、烟酸、夫西地酸、维拉帕米、胺碘酮、秋水仙碱、莱特莫韦、HIV/HCV蛋白酶抑制剂；CYP2C9抑制剂/底物：如环孢霉素、酮康唑、胺碘酮；OATP1B1抑制剂：如吉非罗齐、环孢霉素、莱特莫韦、HIV蛋白酶抑制剂

注：SLCO1B1：溶质载体有机阴离子转运体家族成员1B1；CK：肌酸激酶；CYP3A4：细胞色素P450 3A4；HIV/HCV：人类免疫缺陷病毒/丙型肝炎病毒；CYP2C9：细胞色素P450 2C9；OATP1B1：有机阴离子转运多肽1B1。

如果出现严重不良反应，无论是否与他汀有因果关系，都应及时处理。

若出现他汀类药物相关肌肉症状和/或CK>4×ULN，需停用他汀类药物，并密切监测。

若ALT/AST升高至≥3×ULN及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药，2~4周后复查转氨酶。

肌肉症状的处理流程包括检查、评估、调整、随访监测、再调整等步骤。

共识建议使用他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）辅助判断：得分＜7分、7~8分、9~11分分别为肌肉症状不大可能、可能、很大可能与他汀类药物相关。

表2 他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）量表

降脂方案的调整

共识指出，对于部分他汀不耐受患者，调整他汀种类、剂量、给药频率后，通常可继续使用他汀，也可选择天然的他汀制剂，若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。

共识强调，尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀仍是我国人群血脂管理的标准方案。

单用非他汀类药物应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案。

表3 他汀不耐受的处理方法

类型 解决方案 举例 部分他汀不耐受 换用另一种他汀类药物或含红曲的降脂药物 从辛伐他汀换为阿托伐他汀，从仿制他汀类药物换为原研他汀类药物，换用血脂康、脂必泰等 减少药物剂量 瑞舒伐他汀剂量从20 mg降为5mg或10 mg 间隔服用他汀类药物 阿托伐他汀剂量从每日1次改为两日1次 小剂量他汀类药物与非他汀类药物联用 他汀类药物联合依折麦布/PCSK9抑制剂 完全他汀不耐受 单用非他汀类他汀类药物 依折麦布、PCSK9抑制剂、贝派地酸等

注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9。

来源：国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(2):105-115.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.001【长按或扫描二维码可见原文】

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